Psycholog Na Louce
Dvořákova 959/1, 412 01 Litoměřice
Tel.: 734 380 631 | E-mail: psycholognalouce@gmail.com
www.psycholognalouce.cz
Mgr. Šárka Horáková
psycholog | IČO: 23530634

Souhlas s předáním informací třetí osobě

Tento dokument slouží jako jednorázový a konkrétní souhlas klienta / zákonného zástupce s předáním vymezených informací třetí osobě. Souhlas vychází z povinnosti mlčenlivosti dle:

§ 15 zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů,

Nařízení (EU) 2016/679 (GDPR),

Etického kodexu ČMPS,

Etického kodexu ČAP.

Bez výslovného souhlasu není možné jakékoliv předávání osobních ani citlivých údajů, s výjimkou zákonných povinností nebo situací bezprostředního ohrožení života či zdraví.

Účel předání informací

(Zaškrtněte/doplňte konkrétní důvod)
☐ Informování školy / školního poradenského pracoviště
☐ Informování pediatra / psychiatra / lékaře
☐ Informování OSPOD nebo jiného orgánu
☐ Předání výstupu ze společných konzultací
☐ Koordinace péče (multidisciplinární spolupráce)
☐ Jiné: ________________________________________

Rozsah předávaných informací

(Zaškrtněte/doplňte hodící se)
☐ Potvrzení o docházce na konzultace
☐ Obecné informace o průběhu spolupráce (bez citlivých detailů)
☐ Doporučení pro práci s dítětem/klientem
☐ Informace týkající se duševního stavu v nezbytném rozsahu
☐ Jiné: ________________________________________

Komu mají být informace předány:

Jméno / instituce: __________________________________________
Kontaktní osoba (pokud je známá): ____________________________
E-mail / telefon: _____________________________________________

Forma předání informací:

☐ Osobně
☐ Telefonicky (na uvedené číslo)
☐ E-mailem (na uvedený e-mail)
☐ Písemná zpráva / doporučení
☐ Jiné: ________________________________________

Prohlášení klienta / zákonného zástupce

Prohlašuji, že jsem byl/a informován/a o povaze, rozsahu a účelu předání informací.

Souhlasím s tím, že psycholog Mgr. Šárka Horáková předá výše uvedené informace třetí osobě ve stanoveném rozsahu a způsobem.

Tento souhlas je jednorázový, platí pouze pro předání informací v rámci výše uvedeného účelu a lze jej kdykoliv odvolat.

Identifikace klienta

Jméno a příjmení klienta/dítěte: __________________________________
Datum narození: __________________________

(Pokud se jedná o dítě/dospívajícího):
Jméno a příjmení zákonného zástupce: __________________________
Vztah k dítěti: _______________________________________

Datum a podpis

Datum: ______________________________

Podpis klienta / zákonného zástupce: ______________________________